Wstęp

Styl życia, w tym zwłaszcza żywienie może w znacznym stopniu wpływać na występowanie chorób sercowo-naczyniowych. Jednym z czynników, które zwiększają ryzyko tych chorób jest podwyższone stężenie cholesterolu całkowitego, a szczególnie frakcji LDL i obniżone stężenie cholesterolu HDL. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego wskazują jednak, że głównym parametrem lipidowym, zarówno w badaniach przesiewowych, jak i w leczeniu tych chorób jest stężenie cholesterolu LDL [1]. U osób o małym, bądź umiarkowanym ryzyku zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych (określanym w zależności od płci, wieku, palenia tytoniu, ciśnienia tętniczego) jego stężenie powinno być mniejsze od 115 mg/dl. Stężenie cholesterolu HDL nie jest celem terapeutycznym, ale jego wartości powyżej 40 mg/dl u mężczyzn i 48 mg/dl u kobiet wskazują na mniejsze ryzyko chorób układu krążenia.

Prawidłowa dieta, niezbędna w przypadku zaburzeń lipidowych może nie tylko poprawić parametry lipidowe krwi, ale także sprzyjać kontroli masy ciała, co znacznie ułatwia skuteczność leczenia.

Współczesne poglądy o roli tłuszczu w profilaktyce i leczeniu chorób metabolicznych

W racjonalnej diecie osób zdrowych tłuszcz powinien dostarczać 20-35% jej wartości energetycznej, co w przypadku diety na poziomie 2000 kcal stanowi odpowiednio 44-77 g dziennie. W przypadku niektórych chorób zalecenia te wymagają modyfikacji. Przykładem zupełnie odwróconej proporcji poszczególnych składników odżywczych jest dieta wysokotłuszczowa (ketogenna), która w dużym stopniu skuteczna jest w przypadku lekoopornej padaczki u dzieci. Dieta ta nie jest jednak zalecana, jako model żywienia dla osób zdrowych [2, 3].

Nie każdy rodzaj tłuszczu obecnego w żywności ma taki sam wpływ na zdrowie i dlatego niezmiernie ważny jest skład chemiczny tłuszczu i jego wzajemne proporcje. Pomimo pojawiających się w ostatnich latach sprzecznych poglądów o roli poszczególnych tłuszczów w profilaktyce chorób, Zespoły Ekspertów towarzystw naukowych wciąż podtrzymują dotychczasowe wytyczne, co do ograniczenia spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych. W świetle najnowszych norm Instytutu Żywności i Żywienia spożycie tych kwasów powinno dostarczać nie więcej niż 5-6% całodziennej energii diety [4]. Głównym źródłem tłuszczów nasyconych są produkty pochodzenia zwierzęcego oraz, na co należy zwrócić szczególną uwagę popularyzowane i powszechne ostatnio oleje tropikalne (palmowy, kokosowy). W wielu badaniach udowodniono, że mniejsze spożycie nasyconych, na rzecz nienasyconych kwasów tłuszczowych skutkuje spadkiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i zgonów z tego powodu [5, 6]. Zamieniając tylko 1% energii, pochodzącej z tłuszczów nasyconych na energię z jednonienasyconych kwasów tłuszczowych można zredukować stężenie cholesterolu LDL o 1,6 mg/dl, a w przypadku zmiany na kwasy wielonienasycone nawet o 2 mg/dl [7]. Dodatkową korzyścią takiego postępowania jest spadek spożycia cholesterolu, chociaż nacisk na ograniczenie spożycia tego składnika w ostatnich zaleceniach nieco osłabł. Może to wynikać z faktu, że efekt mniejszego spożycia cholesterolu uzyskuje się „przy okazji”, ograniczając tłuszcze zwierzęce [8]. Dlatego też redukcja spożycia tłuszczów nasyconych jest jednym z najważniejszych zaleceń żywieniowych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego, odnośnie postępowania z pacjentem z zaburzeniami lipidowymi. Wiarygodność tego zalecenia skategoryzowana jest na poziomie „A”, czyli wysokim, szeroko udokumentowanym [1].

Kolejnym wymogiem diety, zarówno osób zdrowych, jak i pacjentów z chorobami metabolicznymi jest eliminacja izomerów trans kwasów tłuszczowych (trans fatty acids; TFA). Tłuszcze te nie tylko negatywnie wpływają na gospodarkę lipidową, zwiększając ryzyko chorób serca, ale także mogą nasilać procesy zapalne w organizmie, insulinooporność i zwiększać prawdopodobieństwo rozwoju nowotworów. Ich spożycie z dietą powinno być maksymalnie ograniczane, a za górną granicę uważa się 1% energii diety (w diecie 2000 kcal stanowi to 2,2 g) [7, 9]. Kwasy typu trans powstają głównie podczas niepełnego (częściowego) utwardzenia tłuszczów roślinnych oraz podczas obróbki termicznej olejów (smażenie). W europejskim prawie żywnościowym nie ma obowiązku podawania na opakowaniu produktu ilości tych związków, w przeciwieństwie do wymogu w USA, nie mniej jednak w przypadku opakowanej żywności produkowanej przemysłowo konsument ma możliwość eliminacji produktu, który zawiera składniki wnoszące TFA. Jeśli w składzie produktu występują częściowo utwardzone (synonim: uwodornione) tłuszcze lub oleje roślinne oznacza to, że produkt jest źródłem tłuszczów trans. W tym miejscu należy podkreślić, że od wielu lat przemysł spożywczy podejmuje dobrowolne działania w kierunku obniżania ilości TFA w żywności. W świetle badań Mojskiej i wsp. w latach 1996-2000 ich średnia zawartość w margarynach twardych wynosiła 21,6% ogółu kwasów tłuszczowych, zaś w roku 2004 mediana zawartości tych związków była już znacznie mniejsza (0,14%). Najnowsze badania (2017 r.) potwierdzają niską zawartość kwasów trans w tych produktach, chociaż w pojedynczych markach margaryn twardych ilość ta jest wciąż wysoka (22,1%). Podobnie na przestrzeni lat nastąpiło korzystne obniżenie TFA w dostępnych na rynku ciastach gotowych. Margaryny miękkie tzw. kubkowe już od dawna mają bardzo niewielką ilość tłuszczów trans (mediana 0%) i praktycznie nie są uważane za źródło tych związków w diecie [9-11].

W ostatnich dziesięcioleciach nastąpiła korzystna zmiana struktury spożywanych tłuszczów (mniej zwierzęcych, więcej roślinnych), co zdaniem ekspertów Instytutu Żywności i Żywienia pozytywnie wpłynęło na długość życia Polaków [12]. Poza potrzebą dalszego utrzymania tej tendencji wciąż istnieje kwestia modyfikacji spożycia poszczególnych rodzajów kwasów tłuszczowych. Nadal zbyt dużo w diecie stanowią kwasy tłuszczowe z grupy omega-6, obecne m.in. w oleju słonecznikowym, sojowym, czy z pestek winogron, a za mało z grupy omega-3, obecnych w tłustych rybach, oleju lnianym, rzepakowym, a także w orzechach włoskich. Warto w tym miejscu podkreślić przewagę wartości odżywczych oleju rzepakowego nad oliwą z oliwek [13].

Z myślą o wdrożeniu zaleceń naukowych do praktyki konsumenta sukcesywnym zmianom podlega prawo żywnościowe, regulujące oznakowanie żywności. W świetle obecnych wymagań etykiety produktów spożywczych muszą zawierać tabelę wartości odżywczej uwzgledniającą m.in. zawartość tłuszczu, w tym kwasów tłuszczowych nasyconych. Ponadto na opakowaniu produktu jest możliwość zamieszczenia oświadczenia typu „nie zawiera tłuszczów nasyconych”, „zastępowanie w diecie tłuszczów nasyconych tłuszczami nienasyconymi pomaga w utrzymaniu prawidłowego poziomu cholesterolu we krwi”, pod warunkiem spełnienia przez produkt stawianych wymagań. Działania te mają umożliwić konsumentom prozdrowotny wybór żywności, a tym samym poprawę sposobu żywienia [14, 15].

Znaczenie błonnika

Wiele badań wskazuje, że błonnik pokarmowy wpływa na zmniejszenie stężenia cholesterolu, w tym frakcji LDL w surowicy krwi. Właściwa ilość błonnika w diecie obniża absorpcję cholesterolu i kwasów tłuszczowych, zwiększa wydalanie kwasów żółciowych z kałem, a także sprzyja fermentacji bakteryjnej w jelicie grubym, co pośrednio reguluje ilość syntetyzowanego w organizmie cholesterolu [8, 16]. Opublikowana w ubiegłym roku praca, której autor dokonał przeglądu parasolowego (czyli kompilacji wyników kilku metaanaliz), wskazuje, że zwiększenie zawartości błonnika w diecie pozwala na obniżenie poziomu cholesterolu całkowitego o 9,3-14,7 mg/dl, a cholesterolu LDL o 10,8-13,5 mg/dl [16]. Szczególnie korzystny jest tu błonnik rozpuszczalny, obecny głównie w produktach zbożowych (owies, jęczmień), warzywach (marchew, pietruszka, bakłażan), owocach (pomarańcze, jabłka), czy nasionach roślin strączkowych (fasola, groch) [17, 18].

Węglowodany

Obecne badania nie potwierdzają, aby węglowodany zawarte w pożywieniu wpływały na stężenie cholesterolu LDL we krwi, ale mogą oddziaływać na frakcję HDL oraz stężenie triglicerydów (TG). W niektórych badaniach wykazano, że zastąpienie części węglowodanów nienasyconymi kwasami tłuszczowymi wiązało się ze zwiększeniem stężenia cholesterolu HDL o 7-12% [19, 20]. Zasadnicze znaczenie ma jednak rodzaj spożywanych węglowodanów. Węglowodany rafinowane obniżają wrażliwość tkanek na insulinę, sprzyjają otyłości brzusznej, stymulują też proces lipogenezy de novo w wątrobie, przez co uaktywniają szlaki metaboliczne prowadzące do obniżenia stężenia cholesterolu HDL [20]. W badaniach NHANES (1999-2006) oszacowano, że u osób spożywających większe ilości cukrów dodanych (>10% energii) prawdopodobieństwo niskiego poziomu tego cholesterolu było 50-300% większe, w porównaniu do osób, które dostarczały z tymi cukrami mniej, niż 5% całodziennej energii [21]. Wyniki badań dotyczących wpływu diety o niskim indeksie glikemicznym na poziom cholesterolu HDL nie są jednoznaczne [20].

Fitosterole i fitostanole

Fitosterole i fitostanole są to związki roślinne (o budowie bardzo zbliżonej do cholesterolu), które obniżają wchłanianie cholesterolu pokarmowego i cholesterolu żółci w przewodzie pokarmowym. Związki te występują naturalnie w różnych produktach pochodzenia roślinnego: olejach, orzechach, nasionach, ziarnach zbóż, warzywach i owocach [22, 23]. Ich ilość w żywności jest jednak na tyle mała, że nie przekłada się to w istotny sposób na obniżenie poziomu cholesterolu LDL. Mając na uwadze właściwości zdrowotne fitosteroli i fitostanoli, zostały one dopuszczone, jako pojedyncze składniki do stosowania w niektórych produktach (m.in. tłuszczach do smarowania, jogurtach) oraz do sprzedaży w postaci suplementów diety [1, 8]. Przyjmowanie ok. 2 g fitosteroli lub fitostanoli dziennie obniża stężenie cholesterolu LDL o 8-10% [22].

Zdaniem ekspertów Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego wprowadzenie do diety żywności funkcjonalnej z dodatkiem fitosteroli i fitostanoli można rozważyć w przypadku [1, 22]:

- osób z dużym stężeniem cholesterolu i pośrednim lub małym całkowitym ryzykiem sercowo-naczyniowym, które nie kwalifikują się do farmakoterapii,

- pacjentów z grupy dużego lub bardzo dużego ryzyka sercowo-naczyniowego, którzy nie osiągają docelowego stężenia LDL cholesterolu podczas leczenia statyną lub nie tolerują statyn, jako uzupełnienie farmakoterapii,

- osób dorosłych i dzieci (powyżej 6. roku życia) z rodzinną hipercholesterolemią.

Używanie margaryn zawierających sterole roślinne w uzasadnionych przypadkach można rekomendować do smarowania pieczywa przez osoby starsze [24].

Decyzję o stosowaniu produktów z dodatkiem tych związków zaleca się podjąć po konsultacji z lekarzem.

Inne czynniki żywieniowe

Aktualnie w prewencji chorób sercowo-naczyniowych zaleca się dietę opartą na zasadach diety śródziemnomorskiej. Na korzyści stosowania takiej diety wskazują m.in. wyniki badań PREDIMED, opublikowane w 2015 r. Wykazały one, że u osób stosujących dietę śródziemnomorską (w której obecna była oliwa z oliwek, bądź orzechy) ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych było mniejsze o 28-30% [25]. Mechanizmy, dzięki którym dieta śródziemnomorska wywiera tak korzystny wpływ nie zostały jeszcze w pełni wyjaśnione, ale wiadomo jest, że taka dieta dostarcza więcej związków o działaniu przeciwzapalnym i antyoksydacyjnym (witaminy, składniki mineralne, błonnik, polifenole), niż związków o działaniu prozapalnym (kwasy tłuszczowe nasycone, cukry proste, skrobia) [19].

Redukcja nadmiernej masy ciała

Nadwaga i otyłość, w tym szczególnie otyłość brzuszna mogą przyczyniać się do występowania zaburzeń lipidowych. Ocenia się, że zmniejszenie masy ciała o 5-10% prowadzi do obniżenia stężenia cholesterolu LDL o 15%. Przy utracie 10 kg masy ciała u osób z nadwagą i otyłością można zmniejszyć jego stężenie o 9 mg/dl [19].

Znaczenie poradnictwa dietetycznego

Według standardów Polskiego Towarzystwa Dietetyki wszystkie osoby z grupy ryzyka oraz pacjenci ze zdiagnozowanymi chorobami układu sercowo-naczyniowego powinni być objęci poradnictwem żywieniowo-dietetycznym. Zmiana stylu życia obejmująca stosowanie właściwie zbilansowanej diety w połączeniu z aktywnością fizyczną i zaprzestaniem palenia jest najlepszą niefarmakologiczną metodą prewencji i leczenia zaburzeń lipidowych, które są głównym czynnikiem rozwoju tych chorób [26]. W Polsce, w zależności od próby badawczej, szacuje się, że dyslipidemia występuje u ok. 60-70% osób powyżej 18 roku życia [27]. W ogólnopolskim badaniu WOBASZ II (2012-2014) hipercholesterolemię stwierdzono u 70,3% mężczyzn i 64,3% kobiet powyżej 20 roku życia (67,1% ogółu badanej populacji). Należy przy tym dodać, że aż 60,6% badanych z hipercholesterolemią nie zdawało sobie sprawy że ich wyniki poziomu cholesterolu LDL są nieprawidłowe, a jedynie 6% pacjentów było skutecznie leczonych osiągając prawidłowe wartości lipidogramu [28]. Często zaburzenia lipidowe występują jednocześnie u pacjentów z otyłością, cukrzycą typu 2 czy nadciśnieniem tętniczym, dlatego tym bardziej zastosowanie właściwej diety, najlepiej pod kontrolą dietetyka, jest niezbędnym elementem terapii mogącym w znaczny sposób przyczynić się do poprawy zdrowia Polaków.

Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego jednym z celów terapeutycznych w prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego jest zdrowa dieta o małej zawartości tłuszczów, z naciskiem na spożycie produktów pełnoziarnistych, warzyw, owoców i ryb [1]. Dieta ta jest spójna z zaleceniami zdrowego żywienia i piramidą Instytutu Żywności i Żywienia [29], a także z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Dietetyki w leczeniu chorób układu sercowo-naczyniowego [26]. We wszystkich rekomendacjach podkreśla się, iż podstawą diety powinny być warzywa i owoce. Do tego pełnoziarniste produkty zbożowe, chude produkty mleczne, chude mięso, nasiona roślin strączkowych, ryby, orzechy i oleje roślinne. Ograniczyć natomiast należy tłuszcze zwierzęce, ciasta i słodycze, żywność typu fast food, napoje słodzone [1,26,29]. Te ogólne zalecenia mieszą się również w zasadach diety śródziemnomorskiej i DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), które to są polecane w prewencji chorób sercowo-naczyniowych [1].
Jak wcześniej wspomniano, istnieje wiele dowodów naukowych, iż taki sposób żywienia wpływa korzystnie na profil lipidowy, choć w praktyce jest on czasami trudny do zastosowania, co wynika z utrwalonych niezdrowych nawyków żywieniowych. W pracy Bruckerta i wsp. wykazano, że 82,6% pacjentów z hipercholesterolemią wie, że powinno jeść więcej ryb, jednak tylko 51,3% realizuje to zalecenie [30]. Dlatego też dla pacjentów zagrożonych rozwojem chorób sercowo-naczyniowych, poradnictwo dietetyczne jest bardzo ważnym elementem prewencji, a dla osób chorych – leczenia. Podkreśla się, że udzielane porady i zalecenia dotyczące diety dla każdego pacjenta powinny być indywidualne w zależności od zidentyfikowanych czynników ryzyka, które doprowadziły do rozwoju choroby i/lub jej towarzyszą [31]. Decyzję o wartości energetycznej diety oraz udziale poszczególnych makroskładników (białko, tłuszcze, węglowodany) powinien podjąć dietetyk po uwzględnieniu wywiadu żywieniowego, preferencji pacjenta i analizie korzyści zdrowotnych, co ma szczególne znaczenie w przypadku pacjentów z chorobami współwystępującymi [26].

Bardzo ważna jest również odpowiednia motywacja pacjenta i wspólne z pacjentem poszukiwanie rozwiązań, które pomogą pacjentowi wypełniać zalecenia żywieniowe [32]. Tylko takie podejście, przy współpracy z pacjentem, może przynieść najlepsze efekty. U osób przestrzegających wszystkich zaleceń dietetycznych, można osiągnąć obniżenie cholesterolu LDL w graniach 10-20% [31,33].

Podsumowanie

Styl życia, a zwłaszcza prawidłowy sposób żywienia, ma duże znaczenie w prewencji i leczeniu chorób sercowo-naczyniowych oraz skutecznie wpływa na obniżenie poziomu cholesterolu. Ważnym elementem w przestrzeganiu zaleceń dietetycznych przez pacjentów jest ich indywidualne dobranie do stanu zdrowia i preferencji żywieniowych. Stała współpraca z dietetykiem podnosi skuteczność terapii.

Piśmiennictwo

1. Wytyczne ESC/EAS dotyczące leczenia zaburzeń lipidowych w 2016 r. Kardiol. Pol., 2016; 74: 1234-1318
2. Zamani GR. i wsp.: The effects of classic ketogenic diet on serum lipid profile in children with refractory seizures. Acta Neurol. Belg., 2016; 116 (4): 529-534
3. Kang H. i wsp.: Efficacy and safety of the ketogenic diet for intractable childhood epilepsy: Korean multicentric experience. Epilepsia, 2005; 46: 272–279
4. Szponar L. i wsp.: Tłuszcze. (w) Normy żywienia dla populacji Polski (red. M. Jarosz), IŻŻ, 2017
5. Li Y. i wsp.: Saturated fats compared with unsaturated fats and sources of carbohydrates in relations to risk of coronary heart disease: A prospective study. J. Am. Coll. Cardiol., 2015; 66: 1538-1548
6. Zong G., i wsp.: Intake of individual saturated fatty acids and risk of coronary heart disease in US men and women: Two prospective longitudinal cohort studies. BMJ: doi: 10.1136/bmj.i5796
7. Banach M. i wsp.: Wytyczne PTL/KLRwP/PTK dotyczące postepowania w zaburzeniach lipidowych dla lekarzy rodzinnych 2016. Kardiol. Pol., 2016; 74 (supl.) 127-168
8. Cybulska B. i wsp.: Choroby metaboliczne. (w) Dietetyka. Żywność, żywienie w prewencji i leczeniu (red. M. Jarosz). IŻŻ, 2017
9. Okręglicka K. i wsp.: Skład kwasów tłuszczowych, w tym izomerów trans nienasyconych kwasów tłuszczowych w wybranych tłuszczach spożywczych dostępnych w Polsce. Żyw. Człow. Metabol., 2017; 1: 5-17
10. Mojska H. i wsp.: Trans fatty acids in foods in Poland: monitoring study. Żyw. Człow. Metabol., 2006; 2: 107-122
11. Jasińska-Melon E. i wsp.: Zawartość izomerów trans kwasów tłuszczowych w ciastach gotowych do spożycia dostępnych w Polsce. Żyw. Człow. Metabol., 2015; 3: 143-155
12. Jarosz M. i wsp.: Dietary changes, tobacco smoking, and life expectancy in Poland in the years 1950-2012. Żyw. Człow. Metab., 2016; 3: 152-170
13. Kunachowicz H. i wsp.: Tabele składu i wartości odżywczej żywności. PZWL, 2017
14. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady Nr 1169/2011, z dnia 25 października 2011 r. w sprawie przekazywania konsumentom informacji na temat żywności
15. Rozporządzenie Komisji Nr 432/2012 z dnia 16 maja 2012 r. ustanawiające wykaz dopuszczalnych oświadczeń zdrowotnych dotyczących żywności
16. McRae MP.: Dietary fiber is beneficial for the prevention of cardiovascular disease: An umbrella review of meta-analyses. J Chiropr Med., 2017; 64(4):289-299
17. Lattimer JM. i wsp.: Effects of dietary fiber and its components on metabolic health. Nutrients. 2010; 2(12):1266-89
18. Clifford K. i wsp. Dietary fiber. Colorado State University. Food and Nutrition Series. Health Fact Sheet, 9, 333 (3/15)
19. Anagnostis P. i wsp.: Dietary management of dyslipidemias. Is there any evidence for cardiovascular benefit? Maturitas. 2018;108:45-52
20. Siri-Tarino PW.: Effects of diet on high-density lipoprotein cholesterol. Curr Atheroscler Rep. 2011;13(6):453-60
21. Welsh JA. i wsp.: Caloric sweetener consumption and dyslipidemia among US adults. JAMA. 2010;303(15):1490-7
22. Gylling H. i wsp.: Plant sterols and plant stanols in the management of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease. Atherosclerosis. 2014;232(2):346-60
23. Ras RT. i wsp.: LDL-cholesterol-lowering effect of plant sterols and stanols across different dose ranges: a meta-analysis of randomised controlled studies. Br J Nutr. 2014;112(2):214-9
24. Jarosz M., Wolnicka K., Sajór I., Wierzejska R.: Zalecenia dotyczące żywienia i aktywności fizycznej. W: Normy żywienia dla populacji Polski. M. Jarosz (red.). Warszawa, IŻŻ, 2017, 261-87
25. Martínez-González MA. i wsp.: Predimed investigators. Benefits of the Mediterranean Diet: Insights From the PREDIMED Study. Prog Cardiovasc Dis. 2015;58(1):50-60
26. Standardy postępowania dietetycznego w kardiologii – stanowisko Polskiego Towarzystwa Dietetyki 2016, Dietetyka, 9, 2016 ISSN 1892-7022
27. Jóźwiak J. Dyslipidemie. W: Windak A, Mastalerz-Migas A, Chlabicz S (red.). Medycyna rodzinna. Podręcznik dla lekarzy i studentów. Wydawnictwo Termedia, Poznań 2015
28. Pająk A, Szafraniec K, Polak M, Pająk A, Szafraniec K, Polak M, Polakowska M, Kozela M, Piotrowski W, Kwaśniewska M, Podolecka E, Kozakiewicz K, Tykarski A, Zdrojewski T, Drygas W. Changes in the prevalence, management and treatment of hypercholesterolemia and other dyslipidemias over 10 years in Poland. The WOBASZ study. Pol Arch Med Wewn 2016; doi: 10.20452/pamw.3464
29. Jarosz M. Piramida Zdrowego Żywienia i Aktywności Fizycznej dla osób dorosłych. Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej IŻŻ, https://ncez.pl/abc-zywienia/zasady-zdrowego-zywienia/piramida-zdrowego-zywienia-i-aktywnosci-fizycznej-dla-osob-doroslych, 16.03.2018
30. Bruckert E., Pouchain D., Auboiron S. Mulet C. Cross-analysis of dietary prescriptions and adherence in 356 hypercholesterolaemic patients. Archives of Cardiovascular Disease 2012; 105: 557–565
31. Mann J. Importance of dietary management and practical patient counseling, the European/Australasian perspective Atherosclerosis Supplements, 2002, 3, 23-29
32. Grzymisławski M., Kargulewicz A., Skrzypczak D. Współczesne wyzwania praktycznej terapii żywieniowej w zaburzeniach lipidowych. Forum Zaburzeń Metabolicznych 2013, 4 (4), 170–177
33. Schaefer JE. Importance of dietary management and practical patient counseling/US perspective. Atherosclerosis Supplements, 2002, 3, 17-22